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	<label for="bonresa" ">Bon réservation :</label><input type="checkbox" name="bonresa" id="bonresa"/>
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	<label for="inscrpar" >Inscription prise par :</label><input type="text" name="inscrpar" id="inscrpar" class="grand"/>
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	<label for="argentpoche">Argent de poche :</label><input type="checkbox" name="argentpoche" id="argentpoche"/>
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	<label for="montant" >Montant :</label><input type="text" name="montant" id="montant" class="moyen"/>
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<label for="dateenvoi" >Date envoi :</label><input type="text" name="dateenvoi" id="dateenvoi" class="moyen date"/>
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	<label for="reglementeffect">Règlement effectué :</label><input type="checkbox" name="reglementeffect" id="reglementeffect"/>
	<label for="datereglement" class="c2 aligner">Le :</label><input type="text" name="datereglement" id="datereglement" class="moyen date"/>
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		<label for="dossierenvoye">Dossier envoyé :</label><input type="checkbox" name="dossierenvoye" id="dossierenvoye"/>
		<label for="dossierrecu" class="c2">Dossier reçu :</label><input type="checkbox" name="dossierrecu" id="dossierrecu"/>
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<label for="montantfrais" >Montant des frais médicaux:</label><input type="text" name="montantfrais" id="montantfrais" class="moyen"/>
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	<label for="dateenvoi_frais" >Date d'envoi :</label><input type="text" name="dateenvoi_frais" id="dateenvoi_frais" class="moyen date"/>
	<label for="dossiercomplet" class="c2">Dossier complet :</label><input type="checkbox" name="dossiercomplet" id="dossiercomplet"/>	
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	<label for="reglementeffectfrais">Règlement effectué :</label><input type="checkbox" name="reglementeffectfrais" id="reglementeffectfrais"/>
	<label for="datereglementfrais" class="c2 aligner">Le :</label><input type="text" name="datereglementfrais" id="datereglementfrais" class="moyen date"/>
	<label for="reglementfrais" class="c2">Mode règl. :</label>
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				<option value="cheque">Chèque</option>
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				<option value="virement">Virement</option>
				<option value="espece">Espèce</option>
			</select>
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	<label for="description">Description frais médicaux :</label>
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	<label for="type">Type de soin :</label>
	<textarea name="type" id="type" rows="3" cols="15" class="grand"></textarea>
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<label for="dateannulation">Annulation le :</label><input type="text" name="dateannulation" id="dateannulation" class="date"/>
<label for="motif">Motif annulation:</label><input type="text" name="motif" id="motif"/>

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